Boycott TEVA
Menu
Signez l’engagement
Arguments
Ressources
Français
Nederlands
Français
Signez l'engagement
signez_l_engagment
Δ
Je signe en tant que
Institution
Individu
Type d'institution :
- Sélectionnez -
Maison Médicale
Hôpital
Commune
Autre
Autre, précisez :
Nom d'institution :
Nom/Prénom d'une personne de contact :
E-mail d'une personne de contact :
Code postal :
Gsm d’une personne de contact :
Fonction :
- Sélectionnez -
Médecin généraliste
Médecin spécialiste
Médecin en formation/Assistant
Pharmacien
Autre professionnel.le de santé
Autre, précisez :
Nom :
Prénom :
Lieu de travail :
Code postal :
E-mail :
GSM :
Je souhaite que ma signature n’apparaisse pas publiquement
J’accepte d’être contacté.e pour donner un coup de main à la campagne
Envoyer